冯斌医生的科普号

一、预约挂号的形式： 1.电话预约：96129（省内）0371-96129（省外）；工作时间：08:00--12:00，下午14:30--17:30 2.医院官方网站：www.hnzhy.com

矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高 2 个标准差者(-2SD)，或低于第 3 百分位数(-1.88 SD)者。除评估就诊时身高绝对值，还要尽可能获取历年的身高资料，以得出生长速率以及能在生长曲线上显示生长轨迹。对生长受损的孩子需要进行详细的评估包括病史、体检、常规或特殊的实验室检查、放射学检查、基因检测等，并要咨询儿科内分泌专家。因此，为了做出正确的诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查，找出病因， 得出干预对策。 一、病史1.母亲妊娠史，孕期有无病毒感染或其他疾病、妊娠毒血症、营养不良、吸烟、酗酒等。以往的妊娠史，如习惯性流产。2.孩子出生史；出生时胎龄、娩出方式（头位、臀位；顺产、剖腹产）是否有围产期损伤（如产钳助产）、出生身长和体重。3.生长发育史：历年生长速率、性发育、运动和智力发育史等。4.父母亲青春发育：父母青春期发育启动时间，母亲的初潮年龄、父亲身高突增年龄。5.家族成员身高和矮身材情况：父母身高及家族成员身高。按父母身高计算出靶身高（男孩：父母身遗传高平均值+6.5cm，女孩：父母身高平均值-6.5cm）。6.孩子的既往史：幼年时喂养史（是否有以往营养不良）。慢性疾病（如慢性肝炎、肾炎、长期腹泻等）、用药史、饮食（进食习惯和摄入量）、睡眠、运动、有无受到歧视虐待或近期精神压力等不良心理环境（可导致的精神心理性矮小）。 二、体格检查（一）除常规体格检查外，以下各项需要测量和记录1.当前身高和体重的测定值和百分位数；2.身高年增长速率(至少观察 3个月以上)；3.外观：面容、体态、颅面比例、颈、胸、四肢、手掌、毛发、皮肤等；4.性发育分期；5.全身各系统检查，关注脊柱、四肢形态（二）需要注意事项 1.身高的测量时间：每次的同一时间。 2.身高的测量 ①3 岁以下，量身长：使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底；②3 岁以上者，量身高：取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成 45 度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面。 3.身高年增长速率 4.上下部量的比例三、实验室检查 1.一般的实验室常规检查包括：三大常规、肝肾功能、血糖、血脂和骨龄等。 2.特殊检查有：血气分析； 骨密度；25羟维生素D3，甲状腺功能激素、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）、生长激素激发试验、垂体核磁，基因、染色体等。对非匀称性矮小或有体态异常者，按需查头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片。

1.中医对发作性睡病的认识《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧。”又言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”中医认为，睡眠主要与卫气有关，指出人体睡眠与清醒决定于卫气的出入运行和阴阳二气的升降出入，卫气行于阴则处于睡眠状态，行于阳则处于清醒状态，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。任何原因导致阴阳的升降出入失常，即阳不出于阴均可造成多寐。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”也说明了多寐主要是由于阴盛阳虚所致，因阳主动，阴主静，阴盛故多寐。 《幼科发挥·小儿正诀指南赋》曰：“肠胃脆薄兮，饮食易伤”。李东垣云：“脾气虚，则怠惰嗜卧”。脾气不足，胃气亦虚，则升降失常，清浊不分，可蒙蔽心神而致多寐发生。《杂病源流犀烛》曰：“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主。一由心火虚衰，不能生土而健运。”心脾两虚，心气不足，鼓动无力，神明不清，则昏睡不能自主。 小儿肾常虚，肾为水火之宅，内寄元阴元阳，肾气不足，鼓动乏力，脾则健运无权，血海为之不充，生精填髓无源，终致清阳难举，髓海空虚，神明失奉。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 综上所述，本病病位在心脾肝胆肾，痰、湿、瘀为其病理产物。阴阳失调是基本病机。 2.我院采用中医辨证治疗，前期采用针灸、中药治疗，病情稳定后采用中药治疗。 2.1脾虚湿困 症见：昏昏欲睡，身重嗜卧，肢倦无力，伴头昏倦怠，食后易睡，形体偏胖，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 治则：燥湿醒脾，化痰开窍 方药：藿朴夏苓汤和二陈汤加减。 2.2肝胆实热 症见：精神昏愦、常欲寐卧、大笑猝倒，夜寐多梦，噩梦纷纭，惊恐易醒，伴胸胁胀痛、口苦胸闷，舌质红，苔黄，脉弦数。 治则：清胆泻热，化痰开窍 方药：蒿芩清胆汤加减或黄连温胆汤加减。 2.3痰瘀阻窍 症见：昼夜嗜睡，昏睡流涎，频发猝倒，伴头昏头痛，反应迟钝，表情怪异，语言不利，舌体胖有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉涩或滑。 治则：涤痰开窍，活血通络 方药：涤痰汤和通窍活血汤加减。 2.4心脾两虚 症见：神疲嗜卧，头目昏眩，肢软无力，伴流涎，张口伸舌，语言不利，面色萎黄，记忆力下降，夜梦纷纭，胆怯易惊，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。 治则：补益气血、化痰开窍 方药：归脾汤和苓桂术甘汤加减。 2.5肾阳不足 症候：精神疲惫，嗜睡难抑，伴沉默寡言、腰膝酸软、头晕头昏，思维迟钝，记忆力减退，舌淡，苔白腻，脉沉。 治则：温补肾阳，化痰开窍 方药：肾气丸加减。

发作性睡病是慢性嗜睡的最常见病因，发病比约为 1/2000；由于临床医生对该病临床表现并不熟悉，因此大约有一半的患者处于未诊断的状态。为进一步帮助临床医生识别和诊断该病，来自哈佛大学的 Scammell 教授撰写了一篇综述，详细阐述了该病的临床诊治，发表于近期的 NEJM 杂志中。1临床表现患者通常在 10～20 岁之间起病，以突发的持续性日间嗜睡为主要表现；大部分患者嗜睡十分严重，导致学习、工作和其他活动难以进行。发作性睡病患者的嗜睡会每日发生，并且在晚上睡眠充足的情况下也会发生；并且这些患者在晚上睡醒或短暂的小睡之后会显得特别有精神，但 1～2 小时之后又会感觉嗜睡。猝倒发作是发作性睡病的另一个特征，以快速眼动（REM）睡眠调节障碍为主要特征，表现为肌肉完全性或部分性瘫痪。猝倒发作通常由强烈的情绪诱因所触发；大部分为积极的情绪，有时候也会由强烈的消极情绪所触发。发作的时间通常持续许多秒，首先累及的是面部和颈部（部分性猝倒发作），然后扩展至躯干和肢体（完全性猝倒发作），呼吸肌不受累。猝倒发作对诊断来说很有意义，尤其是 I 型的患者。图 1 猝倒发作的临床表现另一症状为睡眠瘫痪，发生患者刚刚醒来时，偶可见于睡眠中。伴有入睡前幻觉，典型的表现为看到陌生人在卧室里或者是某人被动物所攻击；通常持续时间为 1～2 分钟。除此之外，发作性睡病的患者还伴有其他问题，包括体重过多、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动障碍（夜间肌阵挛）、梦游以及 REM 睡眠行为障碍、抑郁等。2诊断及鉴别诊断发作性睡病的诊断通常依赖于病史，但确诊需要一夜的多导睡眠图以及多次睡眠潜伏期试验。过夜的睡眠监测有助于鉴别其他日间嗜睡的原因。发作性睡病的患者通常表现为片段样轻睡眠，以及过早地进入 REM 睡眠期（入睡后不到 15 分钟）。在进行多次睡眠潜伏期试验时，患者每隔 2 小时就睡一次，每次睡 20 分钟，通常从早上 8 点开始，持续到下午 5～6 点。发作性睡病患者通常在 8 分钟内就睡着了，而健康人入睡时间通常超过 15 分钟。此外，发作性睡病的患者通常在白天会有至少 2 次 REM 睡眠，而健康人在白天几乎不会有 REM 睡眠。在进行多次睡眠潜伏期试验前，需停用所有干扰睡眠的药物，并保证患者试验前一周内夜间睡眠良好。发作性睡病需要与其他睡眠障碍性疾病相鉴别（见总结）。总结：慢性日间嗜睡的鉴别诊断1. 睡眠不足：平时睡眠减少，在周末以及假期睡眠增多。2. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：打鼾、呼吸暂停发作、扁桃体和舌头肥大、悬雍垂过长、肥胖。3. 发作性睡病：猝倒发作、入睡前幻觉、睡眠麻痹、片段样睡眠。4. 睡眠相位后移综合征：白天嗜睡，晚上清醒。5. 周期性肢体运动障碍：踢腿动作影响到患者睡眠，通常伴有不宁腿综合征、铁缺乏、尿毒症和神经病变。6. 轮班睡眠障碍：晚上上夜班时嗜睡，白天时睡眠不足。7. 使用镇静类药物：抗失眠药物、麻醉剂、镇静剂、抗惊厥类药物、抗精神病药物、抗抑郁药、抗组胺类药物。8. 特发性睡眠过多：夜间睡眠时间过长，很难从睡眠中醒来。9. 抑郁：在床上的时间增加，但多次睡眠潜伏期试验显示功能性睡眠很少。10. 其他疾病：甲状腺功能低下、帕金森病、Prader–Willi 综合征、强直性肌营养不良。3病理学和遗传学特征目前已明确的有两种类型的发作性睡病。I 型发作性睡病以猝倒发作和脑脊液内极低水平的食欲素 A 为特征；而 II 型发作性睡病患者通常不伴有猝倒发作，且食欲素 A 水平正常。这种区别提示两种类型可能潜在的病因不同。I 型患者通常嗜睡和其他症状表现较重，诊断容易；而 II 型患者多次睡眠潜伏期试验可能出现假阳性或假阴性。I 型发作性睡病是由于产食欲素的神经元严重丢失所致。食欲素 A 和 B 都是外侧下丘脑神经元分泌的一种小分子肽类神经递质，1999 年被首次发现与发作性睡病相关。II 型发作性睡病中这些神经元损伤不明显，但其具体原因尚不明确。超过 98% 的 I 型患者携带有 HLA-DQB1*06:02 基因；部分 II 型患者中也有携带。该基因会使发作性睡病发病风险增加 200 倍。I 型发作性睡病患者与其他基因的多态性也相关，包括 DQA1*01:02、HLA-DQ 等位基因、HLA-DP 及 TCRA、TCRB、P2RY11、EIF3 G、ZNF365、IL10RB-IFNAR1、CTSH、TNFSF4.25 等。发作性睡病的症状通常在晚春时节发作，这提示该病可能与冬季的感染相关。比如，患者发病后可检测到高滴度的溶血链球菌素 O 的抗体。H1N1 流感流行期间，发作性睡病的发生率明显增加。这些现象也提示免疫机制可能参与发作性睡病的发生；感染可能触发 T 细胞反应，导致炎症反应，进一步损伤产食欲素神经元。此外，在极少数情况下，发作性睡病也可作为更广泛的下丘脑损伤的一部分出现；比如结节病、脱髓鞘、卒中、肿瘤或副肿瘤综合征等。4神经生物学特征食欲素神经元在清醒状态下激活，释放食欲素，刺激靶向神经元以维持和促进觉醒状态；包括皮层、基底前脑、脑干和下丘脑。食欲素对靶向神经元具有持续的作用，有助于维持全天的觉醒状态。食欲素信号传递受损会导致这些脑区活动受损，导致嗜睡发作。 发作性睡病的神经生物学机制：正常情况下，产食欲素神经元通过刺激一系列促醒神经元来帮助维持觉醒状态，包括皮层、脑干和基底前脑的神经元。发作性睡病的患者中，产食欲素神经元丢失，导致嗜睡。这些神经元同时也兴奋脑干可抑制 REM 睡眠的核团。强烈的情绪刺激通过兴奋产食欲素神经元和杏仁核来激活内侧前额叶皮层神经元。在发作性睡病患者中，产食欲素神经元损伤，该通路功能被打乱，导致下行通路的激活，抑制了运动神经元，导致部分或完全性猝倒发作。由情绪触发的猝倒发作可能通过内侧前额叶皮层以及杏仁核激活脑桥的环路导致肌肉麻痹所致。食欲素信号同时也会增强代谢、交感神经张力以及奖赏行为等。这些通路的紊乱可能导致肥胖和抑郁的发生。5神经生物学特征发作性睡病采用行为和药物联合治疗的方法。患者的日间嗜睡症状通常会在足够高质量的夜间睡眠和 15-20 分钟的下午小睡后得到部分缓解。但大部分患者同时也需要促醒药物的治疗（见下表）。6未来研究方向尽管过去在发病机制和治疗方面取得了一些进展，但仍有许多待解决的问题。研究者目前正尝试阐述产食欲素神经元损伤的病理机制以及这些神经元损伤是如何导致嗜睡、猝倒发作和肥胖。脑内食欲素信号通路的重建可能是理想的一种治疗方法，但目前来说实施困难，因为食欲素并不能直接通过血脑屏障，研究正在开发一些小分子的食欲素受体激动剂。

1.打生长激素会抑制孩子本身的分泌功能吗？答：不会影响。生长激素的分泌与下丘脑-垂体生长轴有关，生长激素替代治疗不会影响自身下丘脑-垂体生长轴功能。2.生长激素是“激素”，会对孩身体有危害吧？答：我们通常所说的“激素”一般指糖皮质激素，长期使用会使患儿体重增加。但生长激素无论在生理作用方面还是在分泌、调控方面，和糖皮质激素截然不同。在儿童，生长激素的作用主要是促进骨骼的线性生长，使身体长高。此外，还可以促进蛋白质合成，加速脂肪分解。在医生指导下使用生长激素进行治疗，是十分安全的。3.生长激素治疗会使小孩长胖吗？ 答：一般情况，生长激素不会导致孩子肥胖，如果孩子发胖，可能与营养摄入过多有关，建议多做纵向的跳跃运动，既有利于控制体重，也对促进身高的发育有利。4.矮身材的女孩使用生长激素治疗，会导致不育吗？答：目前没有资料显示会导致不育，相反有相关医学研究证实生长激素可以用于某些不孕症的辅助治疗5.生长激素是否会导致糖尿病？ 答：生长激素不会导致糖尿病。但生长激素可以引起一过性的血糖升高，有家族性的糖尿病家族史的病人需要高度谨慎，治疗前需要先给孩子做血糖检查，如果使用生长激素的话，需要定期做好血糖的检测。6、生长激素治疗会是否会引起性早熟? 使青春期提前来临？ 答：生长激素治疗不会引起早熟，生长激素的作用机理是促进骨骺线性增长，只有性激素才是促进性发育的。生长激素治疗不会使青春期提前。7.生长激素治疗会导致肿瘤吗？答：国外做过大量的医学研究，医学文献资料提示生长激素治疗后肿瘤发生率十万分之二到三,和正常人群的发病率基本相当,无明显差异，说明生长激素治疗不会导致肿瘤。8.生长激素会不会使手脚变大？ 答：一般来讲，如果患儿的骨龄较小，并且按照医生的建议剂量进行治疗的话，是不会出现手脚变大的现象的。如果患儿开始生长激素治疗时骨骺已接近闭合，生长激素的应用剂量较大，可能会出现手脚变大，但这不会带来生命危险，只会对外形的美观有一定的影响。

冯斌摘要：儿童发作性睡病的病因病机不外乎虚实之分，实证病因湿阻中焦、痰浊内生和肝郁气滞、风痰阻络；虚证则为肾阳不足、寒痰凝聚。无论虚实，化痰开窍始终贯穿其治疗始终。关键词：儿童发作性睡病；从痰论治；中医；化痰开窍发作性睡病（narcolepsy）是一种以白天不可抗拒的睡眠及睡眠增多为主要表现的睡眠障碍性疾病。其主要特征是白天突然发生的不可抗拒的睡眠、发作性猝倒症、睡瘫症和睡眠幻觉，也称为发作性睡病四联征。人群患病率约为0.03％-0.16％，无明显性别差异，该病从儿童早期到老年期均可发病，是一种终身性睡眠疾患。根据其临床表现及症状，属于中医学“多寐”等范畴，究其病因，结合笔者长期的临床经验，认为儿童发作性睡病与痰密切相关。1.湿困中焦、痰浊内生脾胃居于中焦，主运化水湿，与肺、肾、三焦、膀胱等脏腑相互协调，维持水液代谢的平衡。若患儿素体脾气虚弱，不能运化水湿，湿邪困阻脾胃，痰浊壅盛，气机升降失常，清阳之气不能濡养头目而出现头昏欲寐、倦怠嗜卧等症状。《丹溪心法·中湿》曰：“脾胃受湿，沉困无力，倦怠嗜卧。”李东垣《脾胃论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”由此可见，脾虚湿困、痰浊内生是儿童发作性睡病的重要病因病机。脾为后天之本，气血化生之源，可将水谷精微上输头目，同时输送达四肢百骸。若患儿平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激等食物，湿浊内生，困阻脾胃，脾不能正常运化水湿，聚而为痰浊，清窍被蒙而头目昏沉、四肢乏力、睡眠增多等。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧”。若湿邪蕴而化热，湿热交蒸上蒙清窍，内扰肝胆，气机郁滞而加重神识昏聩、多卧嗜睡症状。2.肾阳不足、寒痰凝聚人体水液代谢的正常途径主要依靠肺的通调水道、脾的转输、肾阳的蒸腾气化等功能来共同完成，而肾脏的蒸腾气化为其根本。人体水液的循行、代谢，必须依赖于肺、脾、肾的阳气正常活动，彼此协调，气化才能正常进行。肾阳为全身阳气之根本，人体正常水液代谢需要肾气的开阖方能进行。若儿童先天不足、感受风寒之邪或久病之后阳气受损，肾阳不足，气化不利，水液运行出现障碍，水液停聚于某个局部所致之病则为痰饮病。“百病多由痰作祟”，痰既是一种病理的产物，又可以成为新的致病之源。明代《寿世保元》云：“不能言语，怔忡健忘，恍惚去来，头目眩晕，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏倦”，痰除引起一系列症状外，还容易出现各种神志异常,如神志不清、昏睡等。张锡纯认为，痰之标在脾胃，痰之本源在于肾。3.肝郁气滞、风痰阻络《医学从众录》曰：“风生必挟木势而克土，土病聚液而成痰。”风痰是由于脾功能失调出现的病理产物。小儿所欲不遂、情志抑郁，或学习压力较大，肝失疏泄之职，气机阻滞，水液运化失常聚而为痰；肝失疏泄，横逆犯脾，脾脏运化失司，痰浊内生 ，气随痰滞，风痰互结。肝风挟痰上攻，上蒙清窍，症见嗜睡、神志不清等。风痰在发作性睡病的发病过程中互结，各有其不同的表现，风盛则肝阳上亢，易出现急躁易怒、失眠多梦等表现；痰盛则蒙蔽清窍而神志不清、多寐等。二者互为影响，痰随风上，无处不到，风遇痰起，横窜经络，日久可以影响气血而出现瘀血症状。4.化痰开窍法贯儿童发作性睡病始终《金匾要略》谓：“病痰饮者，当以温药和之”，这是治疗广义痰饮病的总原则。痰因形成的原因不同，在相应的脏腑经络中表现为不同的病理现象，唯有“元 神”与痰邪最为密切相关。发作性睡病由于脾、肾、肝脏功能失调，痰邪上逆，蒙蔽清窍而发作，其发病与痰邪不无关系。因此，其治疗关键在于化痰开窍，并贯穿疾病始终。若神疲嗜卧，头目昏眩，肢软无力，面色萎黄，大便溏薄，胆怯易惊，舌质淡，苔薄白，脉细弱。中医辩证为脾虚湿困，治则为健脾祛湿、化痰开窍，方以参苓白术散加减。若昏昏欲睡，身重嗜卧，肢倦无力，伴头昏倦怠，食后易睡，形体偏胖，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。中医辩证为湿阻中焦，治则为燥湿醒脾、化痰开窍，方藿朴夏苓汤加减。若精神萎靡，嗜睡多卧，手足不温、怕冷等，舌淡红，苔白或腻，脉细弱。中医辩证为肾阳虚者，治则为温中散寒、化痰开窍，同时佐以杜仲、淫羊藿等益肾之品。若症见神昏欲寐，大笑猝倒，夜寐多梦，惊恐易醒，性情急躁，舌质红，苔黄，脉弦数。中医辩证为肝胆湿热者，治则为清胆泻热、化痰开窍，方以黄连温胆汤加减。5.典型病例某男，8岁，以“白天发作性不自主睡眠2年余”为主因就诊。患儿2年多前无明显诱因出现白天睡眠增多，家属未于重视，逐渐出现大笑后肢体软弱无力，晚上睡眠不安，噩梦连连，睡醒后瘫痪，记忆力及学习成绩下降，且发病后体重逐渐增加，饮食量增多。查头颅核磁共振检查无异常，垂体核磁共振检查除外垂体肿瘤，外院行多导睡眠监测考虑“多发性睡病”，予口服中枢性兴奋剂等药，患儿睡眠一时有所减少，晚上睡眠未有改善，自行停用所服药物，家属听说中药治疗发作性睡病效果良好，特带患儿来门诊就诊。刻下症：发作性不自主入睡，诊脉时即能迅速入睡，大笑后猝倒，晚上睡眠不佳，多梦，脾气急躁易怒，形体肥胖，容易饥饿，纳食逐渐增多，大便偏干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。中医辩证为湿困脾胃、郁而化热、痰热蒙窍。治以清胆泻热、化痰开窍为则，方以黄连温胆汤加减：黄连10g，陈皮6g，半夏6g，茯苓10g，枳实9g，竹茹10g，石菖蒲9g，郁金9g，甘草6g，钩藤10g，生姜6g。7付，水煎服。2诊，患儿白天睡眠较前减少，晚上仍睡眠不佳，药已中地，效不更方，上方继服14付，患儿白天睡眠状况明显好转，白天基本不睡眠或者偶有1次睡眠，晚上睡眠较前明显好转，调整方药继续治疗。本案中患儿平素嗜食肥甘厚腻食物，湿困脾胃，不能运化水湿，聚而为痰，痰浊郁而化热，痰热交阻上蒙清窍则多寐；髓海失聪则记忆力、学习成绩下降；痰热扰心则晚上多梦；痰阻气机，肝脏疏泄失常易急躁易怒。《灵枢·经脉》：“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄。”，中焦热盛则则食入易消化，常觉饥饿。采用黄连温胆汤清热利湿、化痰开窍，痰去热清则神清，嗜睡大减，且中焦热势逐减，纳食量逐渐减少。